Coroideremia (coroide denudata)

Cos’è?

La coroideremia (CHM) è una rara distrofia corioretinica ereditaria a carattere progressivo che interessa entrambi gli occhi. La patologia è caratterizzata dalla degenerazione graduale della coroide, dell’epitelio pigmentato retinico (EPR) e dei fotorecettori, strutture essenziali per il mantenimento della funzione visiva. Le alterazioni iniziano generalmente nella retina periferica, dove compaiono aree circoscritte di atrofia. Con il passare del tempo, tali lesioni aumentano di estensione, tendono a fondersi tra loro e avanzano progressivamente verso la regione centrale della retina, coinvolgendo in modo sempre più diffuso il tessuto retinico. La perdita dell’epitelio pigmentato retinico rende progressivamente più evidenti i vasi della coroide durante l’esame del fondo oculare, rappresentando un caratteristico reperto clinico della malattia. Dal punto di vista funzionale, uno dei primi sintomi è la riduzione della visione periferica, che determina un progressivo restringimento del campo visivo fino a configurare, negli stadi avanzati, una visione tubulare. Al contrario, la macula e la visione centrale rimangono generalmente conservate per molti anni e vengono coinvolte solo nelle fasi più avanzate della malattia. Questa caratteristica consente ai pazienti di mantenere a lungo una buona acuità visiva centrale, nonostante la marcata compromissione della visione periferica, e rappresenta un elemento distintivo utile ai fini della diagnosi clinico-strumentale. 

Chi colpisce?

La coroideremia è una malattia ereditaria con trasmissione recessiva legata al cromosoma X, una modalità di ereditarietà che determina una netta prevalenza della patologia nel sesso maschile. Le donne eterozigoti sono generalmente portatrici sane oppure manifestano segni clinici lievi, spesso limitati ad alterazioni retiniche subcliniche, ma rivestono un ruolo fondamentale nella trasmissione della malattia. In particolare, una donna portatrice presenta, a ogni gravidanza, una probabilità del 50% di trasmettere la variante patogenetica ai figli maschi, che saranno affetti dalla malattia, e una probabilità del 50% di trasmetterla alle figlie femmine, che diventeranno a loro volta portatrici. La coroideremia è una patologia rara, con una prevalenza stimata compresa tra 1 caso ogni 50.000 e 1 caso ogni 100.000 individui. I primi segni clinici compaiono generalmente durante l’infanzia o l’adolescenza, più frequentemente tra la prima e la seconda decade di vita, un aggravamento importante dei dei sintomi, invece, tende a manifestarsi solo nelle fasi più avanzate della malattia, spesso durante l’età adulta. 

Eziologia

La coroideremia è causata da varianti patogenetiche del gene CHM, localizzato sul cromosoma X (Xq21.2), che codifica per la Rab Escort Protein-1 (REP-1). Questa proteina svolge un ruolo essenziale nel processo di prenilazione delle proteine della famiglia delle Rab GTPasi, fondamentale per il corretto traffico vescicolare intracellulare. La perdita della funzione di REP-1 determina un difetto di prenilazione delle proteine Rab, compromettendo i meccanismi di trasporto intracellulare e l’omeostasi cellulare. Tale alterazione induce una progressiva disfunzione delle cellule dell’epitelio pigmentato retinico (EPR), della coroide e dei fotorecettori, favorendo l’attivazione di processi di morte cellulare e la conseguente degenerazione dei tessuti retinici. Il risultato è una progressiva perdita della funzione visiva, caratteristica della coroideremia. 

QUALI SONO I SINTOMI DELLA COROIDEREMIA? 

Nelle fasi iniziali della coroideremia, i primi disturbi visivi riguardano principalmente la capacità di vedere in condizioni di scarsa illuminazione, ad esempio durante la sera o in ambienti poco illuminati. Questo sintomo, noto come cecità notturna o nictalopia, è spesso una delle manifestazioni iniziali della malattia ed è dovuto al progressivo coinvolgimento dei fotorecettori responsabili della visione in condizioni di bassa luminosità. Con la progressione della patologia si verifica una graduale perdita della visione periferica, associata alla comparsa di scotomi periferici, ovvero aree in cui la percezione visiva risulta ridotta o assente. La progressiva restrizione del campo visivo può portare alla cosiddetta visione tubulare, in cui il paziente percepisce l’ambiente circostante come se lo osservasse attraverso un piccolo foro o un tubo. Nelle fasi più avanzate possono comparire anche altri disturbi, tra cui una riduzione della nitidezza della visione centrale, alterazioni della percezione dei colori, in particolare nelle tonalità blu-giallo, e una maggiore frequenza di sviluppo di cataratta precoce, caratterizzata dall’opacizzazione del cristallino.Negli stadi avanzati della malattia, il progressivo coinvolgimento della retina può determinare una significativa compromissione della funzione visiva, fino a una condizione di grave ipovisione. In alcuni casi può verificarsi una perdita visiva molto severa, sebbene il grado di compromissione vari considerevolmente tra i diversi pazienti. 

SEGNI OFTALMOSCOPICI DELLA COROIDEREMIA 

All’esame del fondo oculare, nelle fasi iniziali della coroideremia si osservano generalmente alterazioni dell’epitelio pigmentato retinico (EPR) localizzate nella regione medio-periferica della retina. Questi primi cambiamenti possono ricordare quelli osservati in altre distrofie retiniche, come la retinite pigmentosa, ma presentano caratteristiche evolutive proprie della coroideremia. Con il progredire della malattia compaiono aree sempre più estese di atrofia corioretinica, cioè perdita progressiva delle cellule dell’EPR, dei fotorecettori e dei tessuti di supporto della retina. Le zone atrofiche tendono gradualmente ad ampliarsi dalla periferia verso la regione centrale, mentre la macula rimane generalmente preservata fino agli stadi più avanzati. Nelle fasi evolutive possono essere evidenti ulteriori caratteristiche, tra cui: assottigliamento dei vasi retinici, dovuto alla progressiva perdita del tessuto retinico; atrofia del nervo ottico negli stadi più avanzati; maggiore visibilità dei vasi sanguigni della coroide, determinata dalla perdita dell’epitelio pigmentato retinico e della coriocapillare, lo strato vascolare più interno della coroide. Nelle donne portatrici della variante genetica, il quadro del fondo oculare è generalmente normale oppure può mostrare alterazioni lievi, spesso caratterizzate da piccole aree di atrofia periferica dell’EPR. Nella maggior parte dei casi, infatti, l’acuità visiva, il campo visivo e l’elettroretinogramma (ERG) risultano conservati o presentano modificazioni minime. Tuttavia, alcune portatrici possono manifestare segni retinici più evidenti a causa del fenomeno di inattivazione casuale del cromosoma X. 

COME SI DIAGNOSTICA LA COROIDEREMIA? 

Per la diagnosi della coroideremia è indispensabile una visita oculistica specialistica approfondita, integrata da specifici esami strumentali che consentono sia di confermare la presenza della malattia sia di monitorarne la progressione nel tempo. Tra gli accertamenti più importanti vi è la Tomografia a Coerenza Ottica (OCT), che permette di studiare in modo dettagliato gli strati della retina. Nella coroideremia la regione maculare, responsabile della visione centrale e dei dettagli fini, può mantenere a lungo una struttura pressoché conservata, talvolta fino alle fasi più avanzate della malattia. Al contrario, nelle aree periferiche della retina l’esame evidenzia progressivamente alterazioni dei fotorecettori e dell’epitelio pigmentato retinico. Un ruolo fondamentale è svolto anche dal campo visivo computerizzato, utile per valutare l’estensione del danno funzionale e seguire l’evoluzione della patologia. L’elettroretinogramma (ERG) consente di misurare la risposta elettrica della retina agli stimoli luminosi. Nei soggetti affetti da coroideremia i valori risultano tipicamente ridotti rispetto alla norma: il deficit interessa inizialmente la componente scotopica, legata alla visione in condizioni di scarsa illuminazione, per poi coinvolgere nelle fasi più avanzate anche la componente fotopica, responsabile della visione diurna. Tra gli esami angiografici, la fluorangiografia (FAG) e l’angiografia con verde d’indocianina (ICGA) permettono di analizzare la circolazione retinica e coroideale mediante l’impiego di mezzi di contrasto. Questi esami possono evidenziare aree di atrofia dell’epitelio pigmentato retinico e una riduzione del riempimento vascolare nelle zone colpite. La regione foveale, che corrisponde alla parte centrale della macula, rimane generalmente conservata e presenta un aspetto ipofluorescente. L’osservazione del fondo oculare rappresenta inoltre un elemento diagnostico caratteristico. Nelle fasi iniziali si possono rilevare modeste alterazioni pigmentarie dovute alla progressiva perdita di pigmento dell’epitelio retinico. Con il passare del tempo compaiono ampie zone di atrofia della retina, dell’epitelio pigmentato e della coroide, che originano dalla periferia e tendono ad estendersi gradualmente verso le regioni centrali. Nonostante l’avanzamento della degenerazione, la macula viene generalmente interessata solo negli stadi più tardivi della malattia. Per il monitoraggio nel tempo può essere utile associare una retinografia wide-field, che consente di documentare fotograficamente le alterazioni periferiche e di confrontarne l’evoluzione nei controlli successivi. Nel complesso, la combinazione di visita clinica ed esami strumentali consente di definire con precisione l’estensione della malattia, valutarne la progressione e programmare un adeguato percorso di follow-up specialistico. 

Esiste una terapia?

Attualmente non esiste una terapia approvata in grado di arrestare o guarire definitivamente la coroideremia. La gestione della malattia si basa principalmente sul monitoraggio periodico da parte dello specialista e sulla consulenza genetica, utile per confermare la diagnosi e valutare il rischio di trasmissione all’interno della famiglia. La coroideremia è causata da mutazioni del gene CHM, responsabile della produzione della proteina REP1 (Rab Escort Protein 1). Sono state identificate numerose varianti genetiche associate alla malattia, capaci di determinare una riduzione o una completa assenza di questa proteina, fondamentale per il corretto funzionamento delle cellule della retina e della coroide. Negli ultimi anni la ricerca si è concentrata soprattutto sulla terapia genica, attualmente considerata l’approccio più promettente. L’obiettivo è introdurre nelle cellule retiniche una copia funzionante del gene CHM mediante l’utilizzo di vettori virali adeno-associati(AAV), in modo da ripristinare la produzione della proteina REP1 e rallentare il processo degenerativo. I primi risultati clinici significativi sono stati pubblicati nel 2014 nell’ambito di uno studio condotto presso l’Università di Oxford. In questa sperimentazione, una copia funzionante del gene CHM è stata trasferita nelle cellule dell’epitelio pigmentato retinico e nei fotorecettori attraverso un vettore virale AAV2. I pazienti trattati hanno mostrato una sostanziale stabilizzazione della funzione visiva e, in alcuni casi, un lieve miglioramento dell’acuità visiva e della sensibilità retinica.Successivamente sono stati avviati ulteriori studi clinici in Europa e Nord America, che hanno confermato la fattibilità e la sicurezza dell’approccio. Sebbene i risultati ottenuti siano incoraggianti, sono necessari ulteriori studi per definire con precisione l’efficacia a lungo termine del trattamento e il suo possibile impiego nella pratica clinica. Oltre alla terapia genica, sono in fase di valutazione altre strategie terapeutiche mirate a preservare la funzionalità dei fotorecettori e a rallentare la progressione della degenerazione retinica. Tuttavia, nessuna di queste ha ancora raggiunto un livello di evidenza tale da essere considerata una cura consolidata. In conclusione, non esiste ancora una terapia approvata per la coroideremia, ma i progressi ottenuti nel campo della terapia genica rappresentano una prospettiva concreta e promettente per il futuro, con l’obiettivo di preservare la funzione visiva e migliorare la qualità di vita dei pazienti affetti da questa rara malattia ereditaria. 

Scheda informativa a cura dell’Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità-IAPB Italia onlus 
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Ultima revisione scientifica: 24 luglio 2026.