Cos’è?

La retinopatia del prematuro (ROP), nota anche come retinopatia del pretermine, è una malattia vascolare della retina che interessa i neonati nati prima del termine della gravidanza. La patologia è causata da un’anomala maturazione dei vasi sanguigni retinici, che nei bambini prematuri non hanno ancora completato il loro normale sviluppo al momento della nascita. La retina è la sottile membrana nervosa che riveste la parte interna dell’occhio e ha il compito di trasformare la luce in impulsi nervosi destinati al cervello. Quando lo sviluppo vascolare retinico viene alterato dalla nascita prematura, possono formarsi vasi sanguigni anomali, fragili e disorganizzati, che nei casi più gravi possono provocare emorragie, trazioni sulla retina e distacco retinico, con conseguente compromissione della funzione visiva. La ROP interessa generalmente entrambi gli occhi, sebbene la gravità possa essere differente tra un occhio e l’altro. Il rischio di sviluppare la malattia è maggiore nei neonati con età gestazionale molto bassa e peso alla nascita particolarmente ridotto. Grazie ai progressi dell’assistenza neonatale, ai programmi di screening oculistico e ai moderni trattamenti, oggi la maggior parte dei casi può essere identificata precocemente e gestita efficacemente. Tuttavia, la retinopatia del prematuro rappresenta ancora una delle principali cause di disabilità visiva e cecità evitabile in età pediatrica a livello mondiale, rendendo fondamentale una diagnosi tempestiva e un attento monitoraggio dei bambini a rischio.

Quali sono le cause e i fattori di rischio?

I principali fattori di rischio della ROP sono rappresentati dalla bassa età gestazionale e dal ridotto peso alla nascita. Il rischio aumenta in modo significativo nei neonati con peso inferiore a 1.500 grammi, ed è particolarmente elevato nei bambini che pesano meno di 1.250 grammi alla nascita. I soggetti più vulnerabili sono generalmente quelli nati prima della 31ª settimana di gestazione. Dopo la nascita, l’esposizione a concentrazioni di ossigeno diverse da quelle presenti nell’ambiente uterino può alterare la normale crescita dei vasi retinici. In particolare, l’ossigenoterapia, spesso indispensabile per la sopravvivenza dei neonati prematuri, può contribuire allo sviluppo della malattia nei soggetti predisposti. Anche altri fattori clinici, quali episodi di apnea, infezioni sistemiche, trasfusioni di sangue e persistenza del dotto arterioso di Botallo, sono stati associati a un aumento del rischio di ROP. Dal punto di vista biologico, l’arresto della normale crescita vascolare provoca una condizione di ischemia nelle zone periferiche della retina. Questo determina la produzione di fattori di crescita angiogenici, in particolare il VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), che stimolano la formazione di nuovi vasi sanguigni. Tuttavia, tali neovasi sono spesso anomali, fragili e disorganizzati. Nei casi più severi possono sanguinare, causare la formazione di membrane fibrose e generare trazioni sulla retina, fino a provocarne il distacco e una grave compromissione della funzione visiva.

Quali sono i sintomi?

La retinopatia del prematuro, nelle fasi iniziali, non provoca generalmente sintomi evidenti. Inoltre, i neonati non sono in grado di segnalare eventuali disturbi visivi e la malattia può progredire senza manifestazioni cliniche riconoscibili dall’esterno. Quando presenti, i segni e i disturbi più frequenti possono includere: miopia elevata, movimenti oculari anomali e strabismo. Nelle forme più avanzate può comparire la leucocoria, caratterizzata dalla presenza di un riflesso biancastro della pupilla. Si tratta di un segno clinico importante, che può indicare una forma già severa della malattia, potenzialmente associata a significative alterazioni retiniche. In assenza di una diagnosi e di un trattamento tempestivi, la ROP può evolvere rapidamente, causando trazioni retiniche e distacco della retina, fino a determinare una grave compromissione della funzione visiva e, nei casi più severi, la cecità. Per questo motivo tutti i neonati prematuri che presentano fattori di rischio devono essere sottoposti a programmi di screening oftalmologico specifici. Il primo controllo viene generalmente effettuato tra la quarta e l’ottava settimana di vita, in relazione all’età gestazionale e alle condizioni cliniche del neonato. In base ai risultati dell’esame, le visite successive vengono programmate a intervalli regolari, spesso ogni una o due settimane, fino al completamento dello sviluppo vascolare retinico o alla risoluzione della malattia. L’esame viene eseguito dopo dilatazione della pupilla mediante appositi colliri. Attraverso l’osservazione diretta del fondo oculare, l’oculista valuta lo sviluppo dei vasi retinici e l’eventuale presenza di alterazioni caratteristiche della ROP. Poiché il decorso può essere estremamente rapido, soprattutto nelle forme più aggressive, il monitoraggio ravvicinato rappresenta uno strumento fondamentale per individuare tempestivamente i casi che richiedono un intervento terapeutico e prevenire danni visivi permanenti.

Come si classifica la ROP?

Per valutare la gravità e l’estensione della retinopatia del prematuro, gli specialisti utilizzano una classificazione internazionale denominata ICROP (International Classification of Retinopathy of Prematurity). Questo sistema descrive la malattia in base alla localizzazione delle lesioni nella retina, al loro stadio evolutivo e alla presenza di segni di attività particolarmente aggressiva. La retina viene suddivisa convenzionalmente in tre aree concentriche:

• Zona I: la regione più centrale, che comprende l’area attorno al nervo ottico e alla macula; il coinvolgimento di questa zona è associato alle forme più severe.

• Zona II: area intermedia che si estende dalla zona I verso la periferia retinica.

• Zona III: la porzione più periferica della retina.

La progressione della malattia viene invece descritta attraverso cinque stadi clinici:

• Stadio 1 – Linea di demarcazione 
  È presente una sottile linea biancastra che separa la retina normalmente vascolarizzata dalla retina periferica ancora priva di vasi sanguigni.

• Stadio 2 – Cresta retinica 
  La linea di demarcazione si ispessisce e assume l’aspetto di una cresta rilevata che segna il confine tra retina vascolarizzata e retina avascolare.

• Stadio 3 – Neovascolarizzazione extraretinica 
  Si sviluppano nuovi vasi sanguigni anomali lungo la cresta. Questi vasi sono fragili e disorganizzati e rappresentano il segno di una progressione attiva della malattia.

• Stadio 4 – Distacco di retina parziale 
  Le alterazioni fibrovascolari provocano trazioni sulla retina che determinano un distacco retinico incompleto. In questa fase può essere necessario valutare un trattamento chirurgico vitreoretinico.

• Stadio 5 – Distacco di retina totale 
  Rappresenta lo stadio più avanzato della malattia, caratterizzato da un distacco completo della retina e associato a una prognosi visiva generalmente sfavorevole.

Un parametro fondamentale nella valutazione della ROP è la presenza della cosiddetta plus disease, caratterizzata da marcata dilatazione e tortuosità dei vasi retinici posteriori. Questo reperto indica un’elevata attività della malattia e un aumentato rischio di progressione, richiedendo pertanto un trattamento rapido. Negli ultimi anni è stata inoltre identificata una variante particolarmente aggressiva, denominata ROP aggressiva posteriore (AP-ROP), che interessa prevalentemente le aree più centrali della retina. Questa forma può evolvere molto rapidamente verso il distacco retinico e la perdita visiva permanente, rendendo indispensabile una diagnosi precoce e un intervento terapeutico tempestivo.La classificazione della ROP non ha soltanto valore descrittivo, ma guida direttamente le decisioni cliniche, consentendo di individuare i bambini che necessitano di un monitoraggio più ravvicinato o di un trattamento immediato per preservare la funzione visiva.

Diagnosi e innovazione nello screening

La diagnosi della retinopatia del prematuro si basa su programmi di screening oftalmologico dedicati ai neonati a rischio, eseguiti da specialisti in oftalmologia pediatrica mediante l’osservazione diretta della retina. L’esame di riferimento è l’oftalmoscopia indiretta binoculare, che consente di valutare l’estensione della vascolarizzazione retinica e di identificare precocemente eventuali segni di malattia. Lo screening viene generalmente avviato tra la quarta e la sesta settimana di vita e la frequenza dei controlli successivi viene stabilita in base ai risultati dell’esame e al grado di maturazione retinica. Nei casi in cui siano presenti segni di ROP, il monitoraggio può essere effettuato ogni una o due settimane, o anche più frequentemente nelle forme a maggior rischio di progressione. Negli ultimi anni l’evoluzione delle tecnologie diagnostiche ha migliorato significativamente la gestione della malattia. L’impiego di sistemi di imaging retinico digitale consente di acquisire fotografie ad alta risoluzione del fondo oculare e di documentare nel tempo l’evoluzione delle lesioni. Queste immagini possono essere condivise con centri di riferimento attraverso piattaforme di telemedicina, facilitando la valutazione specialistica anche nei contesti in cui non sia disponibile un oculista pediatrico esperto direttamente sul posto. La ricerca scientifica è inoltre orientata all’identificazione di biomarcatori in grado di prevedere il rischio di sviluppare forme gravi di ROP. Tra i parametri maggiormente studiati figurano i livelli circolanti di fattori coinvolti nella crescita vascolare, come il VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) e l’IGF-1 (Insulin-like Growth Factor 1), oltre ad altri indicatori clinici e metabolici. In futuro, questi strumenti potrebbero consentire una stratificazione del rischio sempre più accurata e un approccio terapeutico maggiormente personalizzato. Una diagnosi precoce e un follow-up rigoroso rappresentano tuttavia ancora oggi gli elementi più importanti per prevenire le complicanze della retinopatia del prematuro e preservare lo sviluppo visivo del bambino.

Quali sono le terapie disponibili?

Il trattamento della retinopatia del prematuro  ha subito una notevole evoluzione negli ultimi anni grazie all’introduzione di farmaci in grado di agire sui meccanismi che favoriscono la crescita anomala dei vasi sanguigni retinici. L’obiettivo della terapia è arrestare la progressione della malattia e prevenire le complicanze più gravi, come il distacco di retina e la perdita permanente della vista. Attualmente, nelle forme che richiedono trattamento, soprattutto quando la malattia interessa le regioni più posteriori della retina o presenta caratteristiche di elevata aggressività, vengono frequentemente utilizzati i farmaci anti-VEGF (anti-Vascular Endothelial Growth Factor). Questi farmaci vengono somministrati mediante un’iniezione intravitreale e agiscono bloccando il VEGF, la principale molecola responsabile della formazione dei neovasi patologici. In questo modo favoriscono la regressione delle alterazioni vascolari e consentono una più fisiologica maturazione della retina. Tra gli anti-VEGF maggiormente impiegati vi sono il bevacizumab, il ranibizumab e l’aflibercept. Il bevacizumab ha dimostrato una particolare efficacia nelle forme posteriori e più severe della malattia. Il ranibizumab, specificamente approvato in diversi Paesi per il trattamento della ROP, presenta una minore permanenza nell’organismo dopo l’iniezione, ma può essere associato a un rischio leggermente maggiore di recidiva. L’afliberceptrappresenta un’altra opzione terapeutica efficace e caratterizzata da una durata d’azione prolungata. Rispetto alla fotocoagulazione laser, gli anti-VEGF offrono il vantaggio di preservare la retina periferica ancora vitale, consentendo il proseguimento dello sviluppo vascolare fisiologico. Questo può tradursi in una migliore conservazione del campo visivo periferico e in una minore incidenza di elevati difetti refrattivi, in particolare della miopia severa. Nonostante questi vantaggi, la terapia anti-VEGF richiede un follow-up molto attento e prolungato nel tempo. La malattia, infatti, può riattivarsi anche diversi mesi dopo il trattamento iniziale, rendendo indispensabili controlli oftalmologici regolari fino al completamento dello sviluppo vascolare retinico. La fotocoagulazione laser rimane comunque una terapia consolidata e altamente efficace. Il trattamento consiste nell’applicazione di impulsi laser sulle aree periferiche della retina prive di vasi sanguigni, riducendo lo stimolo alla produzione di VEGF e favorendo la regressione della malattia. Sebbene comporti la perdita definitiva della retina periferica trattata, il laser continua a rappresentare una valida scelta terapeutica in molti casi e costituisce ancora oggi il trattamento di riferimento in numerosi centri specialistici. Nelle forme più avanzate, complicate da distacco di retina parziale o totale (stadi 4 e 5), può essere necessario ricorrere alla chirurgia vitreoretinica, come la vitrectomia o l’applicazione di un cerchiaggio sclerale. Tuttavia, la prognosi visiva in questi casi è generalmente meno favorevole rispetto alle forme trattate nelle fasi iniziali. 

Il follow-up e la prognosi

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