Negli Usa inibita l’angiogenesi con un’iniezione intravitreale in cavie, ma il trattamento è sperimentale

Le tecniche avanzate di correzione genetica fanno passi da gigante. Una nuova sperimentazione preclinica, condotta esclusivamente su cavie di laboratorio (topolini), apre prospettive promettenti per la prevenzione dei danni retinici associati a patologie degenerative come l’AMD.

In seguito a una sola iniezione nel bulbo oculare (intravitreale) ricercatori universitari americani del Massachusetts Eye and Ear Infirmary di Boston [Policlinico dell’Università di Harvard, Usa]] sono infatti riusciti a inibire la proliferazione incontrollata di vasi che danneggia irreparabilmente la retina (angiogenesi). Tale tecnica avrebbe, secondo lo studio appena pubblicato su [Nature Communications, un effetto analogo agli anti-VEGF [=farmaci antiangiogenici]] oggi già disponibili, ma un domani questa [terapia genica potrà eventualmente essere efficace anche sugli esseri umani che non dovessero rispondere a tali farmaci.

L’esperimento

L’angiogenesi [caratteristiche di malattie oculari quali la [retinopatia diabetica proliferativa, la retinopatia del prematuro (ROP) e la forma umida o essudativa della degenerazione maculare legata all’età (AMD)]] è stata indotta mediante laser, così come avvenuto in studi precedenti condotti sugli esseri umani, simulando una malattia degenerativa retinica.

Altre cavie neonate sono state invece esposte ad alte quantità d’ossigeno, il che ha indotto sempre una proliferazione indebita di vasi a livello retinico. In entrambi i casi si è poi proceduto a una singola iniezione praticata nel bulbo oculare (intravitreale): nel suo contenuto era presente il virus del raffreddore (adenovirus) preventivamente svuotato del suo contenuto genetico e riempito invece con molecole che hanno “riparato” una serie di sequenze del DNA.

Per l’esattezza la procedura, chiamata CRISPR-Cas9, funziona grazie a una sorta di “trova e sostituisci” delle sequenze genetiche errate. È come se in un testo una parola digitata male venisse rimpiazzata automaticamente col termine corretto. Si tratta tuttavia di una tecnica recente di cui non si conoscono ancora tutti i rischi [infatti non si può escludere la possibilità di sostituire anche una serie di sequenze genetiche corrette e, quindi, di provocare mutazioni involontarie che possono indurre tumori. Ad esempio, se in un testo si sostituisce sempre automaticamente “quele” con “quale” accade che anche “sequele” verrà involontariamente modificato in “sequale”. Dunque potrebbe talvolta avvenire qualcosa di analogo con la tecnica CRISP-Cas9: una correzione genetica potrebbe persino generare un nuovo errore nel DNA ([approfondisci). Invece secondo altre fonti la tecnica sarebbe già precisa e sostanzialmente sicura (approfondisci)]].

Il prof. Hetian Lei, direttore della ricerca e assistente della cattedra di oftalmologia presso la Harvard Medical School, spiega i punti di forza del nuovo studio:

Sappiamo che il fattore di crescita endoteliale (VEGF) […] gioca un ruolo essenziale nell’angiogenesi… Il sistema CRISPR-Cas9 può essere utilizzato per editare il gene VEGFR2, prevenendo l’angiogenesi intraoculare patologica.

Poiché l’editing genomico guadagna terreno virtualmente in tutti i campi della medicina, noi siamo cautamente ottimisti nel sostenere che questo strumento potente potrebbe rappresentare una nuova terapia per prevenire la perdita della vista in una malattia oculare caratterizzata dall’angiogenesi patologica intraoculare…

Mentre ulteriori studi occorreranno per determinare la sicurezza e l’efficacia di quest’approccio, il nostro lavoro dimostra che la tecnica CRISPR-Cas9 è uno strumento preciso ed efficiente, che potenzialmente può consentire di] trattare le patologie associate all’angiogenesi. [[Citato da: [Massachusetts Eye and Ear Infirmary (press release)]]

Fonti: Nature Communications, Massachusetts Eye and Ear Infirmary

OMS: migliorato l’accesso agli antibiotici per curare una malattia oculare che colpisce 41 Paesi nel mondo

Secondo l’OMS è la principale malattia infettiva causa di cecità a livello planetario: parliamo del tracoma, una patologia oculare responsabile di circa 1,8 milioni di casi di disabilità visiva. Infatti, in seguito all’azione di un batterio (Chlamydia Tracomatis) 450 mila persone hanno già perso la vista irreversibilmente. Però si sono registrati progressi importanti: in un triennio (2014-2016) l’accesso ai trattamenti antibiotici per il tracoma è aumentato del 63%. Lo ha scritto recentemente l’Organizzazione Mondiale della Sanità. La malattia oculare è oggi presente in 41 nazioni: sono spesso Paesi poveri, in particolare comunità emarginate, che si trovano in Africa, Asia, Centro e Sud America nonché in Australia e Medio Oriente. Scrive l’OMS:

Il numero stimato di persone che vivono in zone endemiche, a rischio di cecità da tracoma, è diminuito, passando da 317 milioni nel 2010 a 190 milioni nel 2016, grazie a un insieme di migliori informazioni e all’implementazione della strategia SAFE [[l’acronimo sta per Surgery=chirurgia [palpebrale]; Antibiotics=antibiotici; Facial cleanness=pulizia del viso; Environment=ambiente]].

Solo lo scorso anno 85 milioni di persone sono state trattate con azitromicina (erano 52 milioni nel 2014). Tra i Paesi in cui il tracoma è stato debellato negli ultimi anni compaiono il Messico e il Marocco. E’ tra l’altro importante seguire norme igieniche scrupolose (come lavarsi bene il viso) che, assieme ad altre misure, consentono di prevenire un’ampia diffusione della patologia. Fonte: WHO

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Secondo l’OMS sono 1,4 milioni i bimbi non vedenti, 19 milioni quelli ipovedenti. Spesso le cause sono prevenibili

Sono 13,4 milioni i disabili visivi con meno di 15 anni, mentre in totale ammontano a 253 milioni i ciechi (36 mln) e gli ipovedenti (217 mln) di tutte le età [[WHO 2017]]. Tuttavia secondo l’OMS la cecità infantile, che colpisce circa 1,4 milioni di piccoli, è in diminuzione.

12 milioni di bimbi ipovedenti ma senza occhiali

Nel mondo ancora troppi bambini non hanno accesso a visite oculistiche e, tanto meno, agli occhiali. Ben 12 milioni di giovani con meno di 15 anni sono considerati ipovedenti a causa degli errori refrattivi (miopia, ipermetropia, astigmatismo), che potrebbero essere facilmente diagnosticati e corretti. Sempre secondo l’OMS circa 1,4 milioni sono irreversibilmente ciechi: “Hanno bisogno – scrive il WHO – di interventi riabilitativi per un pieno sviluppo psicologico e personale”.

Guardiamo le cause

Infezioni della cornea od opacità corneali oltre alle anomalie congenite sono le principali cause di cecità nei bambini dei Paesi in via di sviluppo. In quelli sviluppati, invece, sono la retinopatia del prematuro (ROP) [[può colpire la retina dei nati prima del tempo]] e la cataratta congenita sono le più frequenti cause evitabili; quelle non evitabili sono principalmente le anomalie del nervo ottico e lesioni della corteccia visiva.

Più vitamina A per i bambini dei Paesi più poveri

La prima causa di perdita della vista tra i bambini dei Paesi più poveri è la carenza di vitamina A (vedi xeroftalmia): una seria deficienza nell’alimentazione può provocare ulcerazioni corneali [[il deficit di vitamina A può essere anche associato al morbillo]]. Dunque si tratta di un problema prevenibile: l’ipovitaminosi è trattabile[[in questo caso mediante somministrazione di vitamina A]].

Miglioramenti della salute materna e neonatale, nonché investimenti nelle infrastrutture nazionali di assistenza sanitaria e nel loro mantenimento sono essenziali per ridurre il peso della cecità evitabile.

Secondo alcuni studi il 70% dei casi di cecità infantile si presenta nei Paesi in via di sviluppo e quasi la metà dei casi nel mondo è prevenibile. L’incidenza della perdita della vista tra i bambini delle nazioni molto povere è circa quadrupla rispetto a quella dei Paesi benestanti.

Fonti principali: ICOPH, WHO, IAPB.org

Dal 26 al 28 luglio check-up oculistici gratuiti in tre comuni della provincia di Campobasso

La prevenzione della cecità e la diagnosi precoce delle malattie oculari non conoscono soste. Ogni momento è buono anche d’estate. Per questo la sezione di Campobasso dell’Unione Italiana dei Ciechi e degli ipovedenti ha organizzato nella sua provincia, in collaborazione con la IAPB Italia onlus, tre giorni di controlli oculistici gratuiti.

In Molise si partirà dunque il 26 luglio 2017 presso il comune di Jelsi (CB) a bordo di un’Unità mobile oftalmica; si proseguirà il giorno dopo a San Giacomo degli Schiavoni; si concluderà il 28 luglio a Petacciato, nei pressi della costa molisana. In tutti i casi si rispetterà sempre l’orario 8:30-12:30.

Fonte a cui rivolgersi per ulteriori informazioni: Uici-Sezione provinciale di Campobasso

Però oltre 10 milioni di persone ancora consumano tabacco e il vizio è in ripresa tra i giovani

In Italia circa un adulto su cinque fuma quotidianamente; eppure è uno dei Paesi più virtuosi al mondo sul piano delle campagne pubbliche contro il fumo. È quanto si legge in un nuovo Rapporto pubblicato dall’Organizzazione mondiale della sanità [ [Who Report On The Global Tobacco Epidemic, 2017 ]].

Dunque il Belpaese è in buona compagnia assieme a Usa, Cina, Svizzera, Australia, Gran Bretagna, ecc. Nonostante la solerzia con cui vengono riproposte periodicamente le campagne antifumo – curate a livello statale dal Ministero della Salute e dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri -, secondo l’Istituto Superiore di Sanità il consumo di sigarette è indicativamente stabile nel suo complesso, ma è in ripresa tra i giovani [[che sempre più spesso fanno sigarette a mano comprando tabacco]]. Anche se le immagini “shock” introdotte nel nostro Paese hanno funzionato per qualche tempo da deterrente, il vizio è quindi ancora lungi dal tramontare. Mediamente in Europa ancora fuma un adulto su quattro.

Com’è noto, mentre in Italia esiste un espresso divieto nei luoghi pubblici al chiuso (ad eccezione di aree appositamente dedicate), ancora non è vietato fumare negli spazi aperti, fatta eccezione per le aree antistanti gli ospedali, le scuole e le pertinenze di altri edifici pubblici [vedi [sito del Ministero della Salute]].

Oltre dieci mln di fumatori nello Stivale

Il 19,8% della popolazione dai 14 anni in su, nel 2016, ha dichiarato di essere fumatore (circa 10 milioni 400 mila persone), il 22,6% di aver fumato in passato e il 56,1% di non averlo mai fatto. Mediamente in Italia si fumano 12,5 sigarette al dì. La fascia dei più accaniti va dai 25 ai 44 anni. Lo riporta l’Istat nell’ultima indagine Multiscopo “Aspetti della vita quotidiana” [ Consulta il [sito ufficiale dell’Istat]].

I rischi per la vista

Scrive l’OMS: “Ci sono oltre 4000 sostanze chimiche nel fumo di tabacco, delle quali almeno 250 sono considerate dannose e più di 50 sono note per essere cancerogene”.

Oltre al noto rischio di tumore ai polmoni, all’aumento dei problemi cardiovascolari, pochi sanno che il fumo può causare cecità: è uno dei fattori che aumentano, ad esempio, il rischio di degenerazione maculare legata all’età (che può provocare la perdita della visione centrale) e di cataratta (che invece può essere facilmente operata).

Inoltre, è stato dimostrato che anche il fumo passivo è nocivo, tanto che in Italia esiste una legge che vieta di fumare anche nei luoghi chiusi anche se privati (ad esempio in macchina) se sono presenti minorenni o donne incinte [Vedi [D. Lgs. 12 gennaio 2016, n.6]]. Persino l’eventuale alternativo impiego delle sigarette elettroniche deve essere attentamente considerato.

Tabacco primo fattore di rischio evitabile per la salute

Ogni anno il fumo uccide quasi 700 mila persone solo in Europa (equivalente alla popolazione della città di Francoforte), il che rende il consumo di tabacco il principale rischio evitabile per la salute. Scrive infatti la Commissione europea:

Milioni di cittadini UE soffrono di malattie correlate al fumo, tra cui cancro, malattie cardiovascolari e malattie respiratorie. Circa il 50% dei fumatori muore in media 14 anni prima e chi fuma è affetto per più anni da condizioni precarie di salute nel corso della vita. [ [Commissione europea ]]

Per quanto riguarda il livello mondiale secondo l’OMS:

1. il tabacco uccide fino a metà dei sui consumatori;
2. miete ogni anno circa 7 milioni di vittime. Tra queste oltre 6 milioni di questi decessi sono l’effetto diretto del consumo di tabacco, mentre circa 890 mila sono l’effetto secondario sui non fumatori esposti al fumo passivo;
3. quasi l’80 per cento dei fumatori nel mondo (oltre un miliardo) vive in Paesi a medio e basso reddito. [[WHO]]

Tuttavia circa 4,7 miliardi di persone (circa il 63% della popolazione mondiale) sono raggiunte, secondo l’OMS, da almeno una misura di controllo del consumo di tabacco.

Un numero verde per chi vuole smettere

Il Telefono verde contro il fumo 800 554 088 gestito dall’Istituto Superiore di Sanità è anonimo e gratuito: svolge attività di consulenza sulle problematiche legate al tabagismo. Tale servizio è attivo al pubblico dal lunedì al venerdì dalle 10 alle 16, è un collegamento tra Istituzione e cittadino-utente, un punto d’ascolto e di monitoraggio. Uno strumento utile per combattere un vizio che può nuocere gravemente alla vostra salute.

Fonti: Who, Istat, Istituto Superiore di Sanità, Fondazione Veronesi

Studio sulla prevalenza del vizio refrattivo in piccoli di 6 anni. In parte è prevenibile con un migliore stile di vita

Una forte miopia, pari o superiore alle 6 diottrie, quando si presenta prima dei 10 anni d’età potrebbe, in età più avanzata, portare persino a complicanze che sono anche causa di cecità. Un gruppo di ricercatori olandesi si è preso la briga di trovare una relazione tra la diffusione del più comune vizio refrattivo nei bambini e i gruppi socioeconomici a rischio, mettendoli in rapporto con i loro stili di vita. Si è visto che più i piccoli trascorrono del tempo in spazi chiusi, più tendono a sviluppare la miopia [[ovviamente però ci sono anche importanti cause genetiche, ndr]]. Dunque quest’ultima è, almeno parzialmente, prevenibile grazie a uno stile di vita sano.

Come si è svolto lo studio

Un gruppo di 5711 bimbini di sei anni ha partecipato allo studio che prevedeva una visita oculistica comprensiva di misurazione dell’acuità visiva e un esame obiettivo, in modo da identificare i piccoli miopi (≤-0,5 diottrie). Mediante un questionario sono state raccolte le attività abituali, il gruppo etnico e una serie di aspetti rappresentativi dello status socioeconomico familiare.

Risultati

La prevalenza della miopia è risultata essere del 2,4%. Scrivono i ricercatori sul British Journal of Ophthalmology:

I bambini miopi trascorrevano più tempo dentro casa e meno tempo all’esterno rispetto ai bimbi non miopi (p<0,01), avevano livelli inferiori di vitamina D (p=0,01), un indice superiore di massa corporea e partecipavano meno alle attività sportive (p=0,03).[Tideman JWL, Polling JR, Hofman A, Jaddoe VW, Mackenbach JP, Klaver CC, “Environmental factors explain socioeconomic prevalence differences in myopia in 6-year-old children”, [Br. J. Ophthalmol., 2017 Jun 12. pii: bjophthalmol-2017-310292. doi: 10.1136/bjophthalmol-2017-310292 (Epub ahead of print)]]

Dunque i fattori ambientali, a partire dalle abitudini quotidiane, possono aumentare fortemente il rischio di miopia già a 6 anni. In conclusione “è importante migliorare lo stile di vita nei bambini piccoli che sviluppano la miopia” (o che sono più a rischio perché, ad esempio, entrambi i genitori sono miopi). Il che, tradotto in termini più prosaici, significa che i bimbi devono trascorrere il più possibile tempo all’aria aperta e fare più attività fisica negli spazi esterni. Secondo un precedente studio retrospettivo dell’Università di Cambridge (UK) nei bambini il rischio di miopia si riduce del 2% per ogni ora in più trascorsa all’aperto ogni settimana [Sherwin JC, Reacher MH, Keogh RH, Khawaja AP, Mackey DA, Foster PJ, “The association between time spent outdoors and myopia in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis”, [Ophthalmology, 2012 Oct;119(10):2141-51. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.04.020, Epub 2012 Jul 17]].

Leggi anche: Prevenire la miopia nei bambini; Giovani meno miopi all’aria aperta

Fonte: BMJ

La superficie dell’occhio ospita batteri che aiutano a neutralizzare gli agenti patogeni

Sui nostri occhi abbiamo una squadra di batteri “buoni” che consente di neutralizzare molti organismi patogeni. Tra questi commensali protettivi ce n’è uno – Corynebacterium mastitidis (C. mast) – su cui si è concentrato un nuovo studio americano [a cui ha partecipato anche l’università di Tokyo, ndr]], condotto su cavie di laboratorio; i risultati sono stati pubblicati dalla rivista [Immunity.

I batteri “amici” C. mast possono indurre la produzione di una proteina segnale essenziale per la difesa dell’occhio, chiamata iinterleuchina-17 (IL-17) [[si tratta di una citochina che svolge un ruolo importante nel processo infiammatorio, ndr]], che a sua volta attira globuli bianchi (neutrofili) verso la congiuntiva e stimola il rilascio di agenti con proprietà antimicrobiche nelle lacrime [[in particolare proteine secondo lo studio citato, ndr]]. Quindi quei batteri “alleati” – che vivono sulla cornea per lunghi periodi – lanciano l’allarme e attivano un sistema di protezione della superficie oculare fondamentale per difenderci, ad esempio, dalla Candida albicans (un fungo) o dall’infezione provocata da Pseudomonas aeruginosa.

I ricercatori diretti da Rachel R. Caspi, che lavora presso il National Eye Institute statunitense, spiegano:

Le nostre scoperte dimostrano in modo diretto che esiste un microbioma commensale residente sulla superficie oculare e identificano i meccanismi cellulari che hanno effetti sull’omeostasi oculare a livello immunitario e sulla difesa dell’organismo ospite.

Grazie a precedenti studi erano già state identificate una media di 221 specie di batteri che vivono sulla superficie oculare di ogni essere umano. Saranno tuttavia necessarie ulteriori ricerche per chiarire le esatte dinamiche che regolano il microbioma oculare ed eventuali sue alterazioni indotte da agenti patogeni.

Leggi anche: “Il microbioma della superficie oculare”

Fonti: Immunity, NIH, Oculista.it

In una clinica americana tre casi di perdita della vista per una cura impropria dell’AMD. Ne parla il NEJM

Si può diventare ciechi sottoponendosi a un trattamento sperimentale con le cellule staminali? È ciò che è accaduto in una clinica americana, dove tre persone hanno perso la vista nel tentativo di migliorarla: avevano già ricevuto una diagnosi di degenerazione maculare legata all’età (AMD) e soffrivano di una forma considerata incurabile; quindi sono state effettuate iniezioni intravitreali oculari a base di cellule staminali ricavate dal loro stesso grasso.

Scrivono i ricercatori americani sul New England Journal of Medicine (NEJM):

Le ‘cellule staminali’ derivate dal tessuto adiposo vengono impiegate sempre più spesso da ‘cliniche’, sia negli Stati Uniti che altrove, per trattare una serie di patologie. Abbiamo valutato tre pazienti in cui si è verificata – in una clinica americana di questo tipo – una grave perdita bilaterale della vista in seguito a iniezioni intravitreali di staminali autologhe derivate dal tessuto adiposo. [[Il testo dei ricercatori prosegue: “In questi tre pazienti l’ultima acuità visiva documentata sull’ottotipo di Snellen variava dai 20/30 [circa 7/10] ai 20/200 [=un decimo]. La grave perdita della vista, avvenuta nei pazienti in seguito all’iniezione, è stata associata a ipertensione oculare, emorragia causata da retinopatia ed emorragia vitreale associata a trazione e a distacco di retina regmatogeno o a dislocazione del cristallino. Dopo un anno l’acuità visiva dei pazienti era compresa tra un decimo e l’assenza di percezione della luce” . (Fonte: Kuriyan AE, Albini TA, Townsend JH, Rodriguez M, Pandya HK, Leonard RE 2nd, Parrott MB, Rosenfeld PJ, Flynn HW Jr, Goldberg JL, “Vision Loss after Intravitreal Injection of Autologous ’Stem Cells’ for AMD”, N Engl J Med. 2017 Mar 16;376(11):1047-1053. doi: 10.1056/NEJMoa1609583)]]

Allo stato attuale le uniche cellule staminali considerate clinicamente efficaci a livello oculare sono quelle corneali per rigenerare la superficie dell’occhio in seguito, ad esempio, a gravi causticazioni chimiche. Al contrario nel mondo non esiste oggi alcun trattamento con staminali retiniche considerato clinicamente efficace.

Ci sono gruppi di ricerca anche molto seri che ci stanno lavorando, ma per ora gli unici esperimenti incoraggianti sono stati effettuati su cavie animali. Al contrario una sperimentazione effettuata in Giappone su persone affette da AMD secca, con tanto di beneplacito del Ministero della Salute nipponico, è stata interrotta a causa di effetti avversi. Tra i rischi potenziali non c’è solo la cecità, ma persino la possibilità di indurre un tumore.

Fonti: NEJM, AAO

Le cavie sono meno suscettibili alla degenerazione maculare legata all’età se alimentate con cibi integrali

Assumere alimenti meno zuccherini e puntare a cibi integrali [possibilmente non trattati, ndr]] aiuta a prevenire o a rallentare la degenerazione maculare legata all’età (AMD), in particolare la forma secca o atrofica, quella più diffusa. Un gruppo internazionale di 25 ricercatori universitari ha studiato l’impatto della dieta su questa malattia oculare cronica, arrivando alla conclusione che un’alimentazione con un indice glicemico più basso può ridurre le probabilità di danno retinico oppure ritardarlo[[“Il cibo è una medicina e la dieta ha un impatto sul rischio e la progressione della degenerazione maculare legata all’età” ([PNAS)]].

Nei Paesi sviluppati l’AMD è la prima causa di cecità: è una patologia caratterizzata da una perdita della visione centrale causata dalla distruzione di fotorecettori (coni) e da una disfunzione dell’epitelio pigmentato retinico. La sua causa non è ancora oggi chiara [“L’eziologia dell’AMD resta un enigma, ma è chiaramente multifattoriale. I fattori stressanti ad essa associati comprendono l’ambiente, l’età e la genetica. È frustrante il fatto che non ci siano biomarcatori precoci che la anticipano” ([PNAS)]].

Lo studio è stato effettuato su cavie di laboratorio (topi), divise in tre gruppi: il gruppo è stato alimentato con cibi non integrali (ricchi di zuccheri e carboidrati); il secondo ha seguito una dieta ipoglicemica a base di alimenti integrali, mentre; il terzo gruppo è passato da una dieta “zuccherina” (iperglicemica) a una dieta ipoglicemica. Con grande sorpresa dei ricercatori anche un cambiamento tardivo dello stile alimentare – che prevedeva una riduzione dell’apporto dei carboidrati (soprattutto di quelli raffinati) – ha avuto un impatto positivo sulla malattia oculare, limitando decisamente ulteriori danni retinici correlati invece a una glicemia elevata.

In conclusione i ricercatori danno, nella loro pubblicazione scientifica (PNAS), un consiglio pratico:

La semplice sostituzione di cibi ad alto indice glicemico (come il pane bianco) con alimenti a basso indice (come il pane integrale) può ridurre significativamente i picchi glicemici, senza richiedere un cambiamento complessivo dello stile alimentare.[[Taylor A et al., “Involvement of a gut-retina axis in protection against dietary glycemia-induced age-related macular degeneration”, Proc Natl Acad Sci U S A (PNAS), 2017 May 30;114(22):E4472-E4481. doi: 10.1073/pnas.1702302114. Epub 2017 May 15]]

Le persone più a rischio, ovvero quelle che hanno altri parenti affetti da AMD e fumatori, si ricordino di queste parole, anche se i risultati dovranno comunque essere confermati sugli esseri umani. Anche chi già ne fosse affetto potrebbe trarre giovamento da una dieta più sana e meno ricca di zuccheri ma, innanzitutto, dovrà smettere di fumare.

Fonte principale: PNAS