Chirurgia refrattiva: come correggere miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia.

chirurgia refrattiva: come funziona?

La cornea possiede circa il 60% del potere refrattivo dell’occhio (40 diottrie): questa capacità di variare la direzione dei raggi luminosi facendoli convergere sulla retina è dovuta alla sua curvatura. La chirurgia refrattiva effettuata col laser ad eccimeri, variando lo spessore corneale, mira a fare in modo che le immagini giungano a fuoco sulla retina. Schematicamente possiamo dire che, per correggere la miopia, dobbiamo appiattire la cornea, mentre per la correzione dell’ipermetropia bisogna aumentarne la curvatura.

laser occhi: cos’è il laser a eccimeri?

Il laser a eccimeri è un particolare tipo di laser che consente la correzione chirurgica dei più comuni difetti visivi ossia dei vizi di refrazione (miopia, astigmatismo e ipermetropia) e, in alcuni casi, anche della presbiopia. Con questo fascio di luce coerente si può variare la forma della cornea: la superficie oculare trasparente che si trova davanti all’iride è, infatti, una lente naturale di cui si può migliorare la messa a fuoco (“potere diottrico”).

QUALI SONO LE TECNICHE PRINCIPALI?

Ci sono varie tecniche di chirurgia refrattiva attualmente.

Le tecniche attualmente maggiormente in uso sono le seguenti.

PRK (PhotoRefractive Keratectomy=cheratectomia fotorefrattiva)

Con questa tecnica si agisce col laser dopo aver asportato l’epitelio corneale (strato più esterno della cornea), modificando la curvatura della superficie corneale. Al termine dell’intervento si utilizza una lente a contatto morbida senza potere refrattivo, che ha unicamente lo scopo di proteggere l’occhio durante la ricostituzione dello strato corneale esterno (la riepitelizzazione avviene in 4-5 giorni).

• Vantaggi: è la procedura tecnicamente più facile da eseguire. Il fatto di non creare uno sportello corneale (come per la Lasik), riduce il rischio di complicanze a lungo termine.
• Svantaggi: dolore post-operatorio, maggiore rischio di avere opacità corneali legate all’intervento.

LASEK

Questa tecnica è sostanzialmente paragonabile alla precedente. L’epitelio  viene sollevato completamente, ma in questo caso viene riposizionato sull’occhio dopo il trattamento laser (invece nella PRK l’epitelio viene eliminato). Con questa tecnica, quindi, si solleva l’epitelio corneale, il laser modella la cornea per ottenere il risultato refrattivo sperato e, alla fine dell’intervento, si riposiziona il lembo di epitelio (che viene poi protetto con una lente a contatto). L’epitelio riposizionato protegge quello in via di formazione, ma il suo eventuale spostamento non pregiudica il risultato dell’intervento.

LASIK

Si taglia la cornea creando una sorta di “sportellino” (detto anche lembo o flap, che comprende epitelio, membrana di Bowman e stroma superficiale) ossia si pratica una sezione orizzontale della superficie oculare trasparente. Quest’azione si può compiere con una sorta di bisturi di precisione chiamato microcheratomo oppure con un altro laser ultrarapido ad alta precisione, chiamato laser a femtosecondi (femtolaser). Il flap viene sollevato e, grazie al laser ad eccìmeri, la cornea viene assottigliata.Al termine il flap sarà quindi riposizionato e lasciato cicatrizzare naturalmente senza bisogno di suture.

• Vantaggi: con la lasik solitamente non si patisce dolore e dopo l’intervento il recupero visivo è molto rapido.
• Svantaggi: la creazione dello sportello (flap) è una procedura più rischiosa e il suo successo dipende molto dall’abilità manuale del chirurgo. Il flap può risultare ancora sollevato a distanza di un anno, non arrivando mai ad una completa adesione allo stroma sottostante; questo può comportare la possibilità di uno spostamento accidentale in caso di trauma. Inoltre, sono possibili delle contaminazioni infettive sotto al flap stesso.

SMILE

Questo tipo di trattamento viene eseguito unicamente con il laser a femtosecondi. L’epitelio corneale non viene rimosso. Il laser realizza la separazione di un sottile strato (lenticolo) di tessuto corneale, situato al di sotto della superficie della cornea, di diametro, forma e spessore adatti a correggere il difetto di refrazione (miopia e/o astigmatismo del paziente). Con lo stesso tipo di laser viene inoltre eseguita una piccola incisione sulla cornea, attraverso la quale il lenticolo rifrattivo precedentemente creato, viene rimosso.

QUALI DIFETTI POSSONO ESSERE TRATTATI CON LASER AD ECCIMERI?

La miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo (che può essere associato ad altri vizi refrattivi), a cui, negli ultimi anni, si è aggiunta la presbiopia (da valutare però con grande attenzione). Astigmatismo e miopia sono difetti per la cui correzione è necessario asportare una quantità di tessuto corneale maggiore, a parità di diottrie, rispetto all’ipermetropia.

La scelta sul tipo di trattamento più adeguato per il singolo paziente, spetta sempre al medico oculista che si appresta ad eseguire l’intervento.

chirurgia refrattiva: quando farla?

L’età migliore per sottoporsi all’intervento di chirurgia refrattiva è compresa tra i 25 e i 40 anni, in quanto prima dei 25 anni i difetti di vista possono ancora peggiorare sensibilmente e, dunque, vanificare il trattamento; invece dopo i 40 anni compare la presbiopia e, inoltre, si corrono maggiori rischi di soffrire di occhio secco, aumentando quindi il rischio di una sensazione di fastidio successiva all’operazione. Tra l’altro il difetto refrattivo deve essersi già stabilizzato da almeno uno-due anni.

chirurgia refrattiva: quando non farla?

La tecnica punta ad eliminare il difetto visivo rimodellando la cornea, riducendone lo spessore al fine di darle la forma desiderata. Una delle controindicazioni principali è data da una cornea troppo sottile. Quindi il suo spessore va sempre misurato prima dell’intervento (pachimetria corneale).

Altra controindicazione è la secchezza oculare: attraverso appositi test della lacrimazione si può valutare quale sia la quantità di lacrime secrete, escludendo le persone che soffrono di occhio secco. Inoltre, tutte le patologie che affliggono la cornea costituiscono un limite alla chirurgia refrattiva con laser, in particolare se si è affetti da cheratocono.

La miopia può essere trattata con successo e senza rischi fino a 10-12 diottrie, valori oltre i quali si presentano seri rischi per l’occhio; lo stesso si può dire per ipermetropie superiori alle 5-6 diottrie, per le quali il trattamento spesso non risulta totalmente efficace.

CI SONO PERSONE PER CUI È PARTICOLARMENTE INDICATO IL LASER?

Spesso capita che persone che fanno un uso scorretto di lenti a contatto siano soggette a infezioni (si leggano i consigli per l’uso corretto); dunque, potrebbero trarre giovamento dall’intervento ambulatoriale. Ci sono, inoltre, categorie di individui a cui, a causa del tipo di lavoro, hobby o sport, le lenti a contatto o gli occhiali possono dare maggiori problemi rispetto ai rischi legati a un intervento laser.

Alcune persone hanno un difetto visivo con una differenza elevata tra i due occhi; questa situazione non è correggibile completamente con gli occhiali, in quanto il nostro cervello non tollera differenze superiori alle tre diottrie. Le soluzioni sono, allora, la chirurgia refrattiva con laser oppure il corretto impiego delle lenti a contatto.

In conclusione la chirurgia refrattiva è una metodica che non ha unicamente finalità estetiche (può consentire di eliminare gli occhiali), ma anche funzionali. Tuttavia è generalmente considerata un intervento a carattere estetico e, dunque, il Servizio sanitario nazionale non lo “passa” se non in alcuni casi specifici, ad esempio se c’è forte differenza di visus tra i due occhi (grave anisometropia) nonché intolleranza alle lenti a contatto. Al momento in cui scriviamo i criteri affinché l’intervento laser sia considerato un trattamento medico-chirurgico sono i seguenti:

1) anisometropia superiore a 4 diottrie di equivalente sferico (differenza tra i due occhi), non causata tuttavia da precedenti interventi di chirurgia refrattiva, ma solo dopo aver verificato la presenza di visione binoculare singola (quando sia stata certificata l’intolleranza all’uso di lente a contatto);
2) astigmatismo di almeno 4 diottrie;
3) forti differenze tra il visus dei due occhi a causa di precedenti interventi (limitatamente all’occhio operato e non di chirurgia refrattiva), al fine di “bilanciare” i due occhi;
4) cheratectomia foto-terapeutica (PTK) effettuata per opacità corneali, tumori corneali, cicatrici, astigmatismi irregolari, distrofie corneali, esiti infausti di chirurgia refrattiva;
5) esiti di traumi oppure malformazioni anatomiche tali da impedire l’applicazione di occhiali (esclusivamente nei casi in cui sia manifesta e certificata l’intolleranza all’uso di lente a contatto corneale).

1. B. La certificazione all’intolleranza alle lenti a contatto dovrà – quando richiesta – essere rilasciata da una struttura pubblica diversa da quella in cui si esegue l’intervento. Tra l’altro la documentazione deve essere corredata da fotografie.

L’OCCHIO MIOPE “GUARISCE”?

No, ma può essere corretto. Dunque un occhio miope di per sé rimane tale, ma dopo l’intervento si può vedere bene (anche se talvolta può essere necessario un secondo intervento laser). Questo vuol dire che i problemi retinici, pressori o di altro tipo non vengono eliminati dalla chirurgia refrattiva. Chi avesse un problema alla retina e facesse controlli ogni anno dovrà continuare a farli anche se dopo la chirurgia refrattiva vedrà bene. I miopi sono abituati a vedere bene da vicino. L’intervento li renderà emmetropi, cioè senza apparenti difetti di vista; questo, tuttavia, comporta il fatto che, dopo i 40 anni, la presbiopia non sarà più compensata dalla miopia: potranno vedere bene da vicino solo con l’ausilio di occhiali (cosa, comunque, che potrà avvenire in ogni caso perché il difetto tende a peggiorare fisiologicamente, con il passare degli anni).

COSA SI DEVE FARE PRIMA DELL’INTERVENTO CHIRURGICO?

L’impiego delle lenti a contatto va sospeso il più a lungo possibile prima dell’intervento. La durata dell’interruzione dipende dall’occhio; tuttavia non si potrà operare prima di due settimane dalla sospensione. La lente a contatto, infatti, può causare delle deformazioni della cornea che possono creare problemi. I giorni precedenti all’intervento non bisogna recarsi in ambienti che possano favorire un’infezione oculare; persino una semplice congiuntivite, infatti, potrebbe pregiudicare il risultato. Va assolutamente evitato, inoltre, di esporre gli occhi al vento forte (ad esempio andando in moto senza adeguate protezioni) e di stare a contatto con persone colpite da congiuntivite infettiva o da cheratite.

COSA FARE DOPO L’INTERVENTO?

La chirurgia refrattiva dura pochi minuti e dà risultati immediati. Dopo l’intervento ci si alza dal lettino chirurgico e generalmente già si vede bene. Questo spesso fa sottovalutare i rischi e le raccomandazioni del medico. Invece è importantissimo seguire attentamente le indicazioni dell’oculista ed effettuare la terapia prescritta con regolarità e precisione.

Nel periodo che segue l’operazione l’occhio è più delicato: un’eventuale infezione potrebbe pregiudicare il risultato ed avere conseguenze più gravi. Pertanto, si devono evitare per un certo tempo l’uso di moto o scooter, attività all’aperto, luoghi con molto fumo, così com’è opportuno non andare in piscina (a causa del cloro, che irrita gli occhi). Invece si può tranquillamente leggere, usare il computer, andare al cinema e vedere la televisione; è sempre fondamentale avere una buona idratazione dell’occhio. A questo scopo è essenziale instillare frequentemente lacrime artificiali. La posologia dipende anche dall’ambiente in cui ci si trova: spesso negli ambienti di lavoro, a causa del riscaldamento invernale o del condizionamento estivo, vi è un’aria molto secca che fa evaporare troppo velocemente il film lacrimale.

CHE TIPO DI ANESTESIA SI USA?

Per la chirurgia refrattiva mediante laser ad eccimeri si ricorre a un’anestesia topica (un collirio anestetico): vengono instillate gocce sulla superficie oculare. Chi si sottoporrà all’intervento non avvertirà alcun dolore; dovrà guardare fissa una luce (detta “mira”). Questo tipo di anestesia non blocca i movimenti oculari; sarà, quindi, la persona che dovrà cercare di tenere l’occhio fermo il più possibile.

QUALE GRADO DI CERTEZZA SI HA DI POTER ABBANDONARE GLI OCCHIALI?

È possibile che se ne possa fare a meno, ma non è certo. Se l’operazione riesce perfettamente non ci dovrebbero essere problemi, almeno nel breve periodo. Tuttavia, non è detto che il difetto refrattivo venga completamente eliminato: ci sono molti fattori che entrano in gioco. Inoltre si potrebbe verificare un ritorno del vizio refrattivo (ad esempio della miopia), anche se di minore entità rispetto a prima dell’operazione. In tal caso potrebbe essere necessario un secondo intervento, che però non necessariamente riuscirà ad eliminare in modo permanente il difetto refrattivo: potrebbero essere nuovamente necessari occhiali o lenti a contatto. Per dare un’idea dell’entità del ritorno della miopia, su un campione di 90 occhi con circa -8 diottrie in media (prima dell’operazione), sei mesi dopo l’intervento laser sono state misurate circa -1,5 diottrie (considerando solo le persone che avevano avuto un peggioramento miopico).

chirurgia refrattiva rischi

Secondo la Food and Drug Administration(FDA), massimo organismo governativo americano per la protezione e la promozione della salute, si possono avere i seguenti effetti collaterali (o persino, nei casi peggiori, veri e propri danni oculari):

• secchezza oculare (sindrome dell’occhio secco), “che può essere grave”. Infatti dopo l’intervento potrebbe essere necessario instillare frequentemente lacrime artificiali e fare ricorso a umettanti oculari (gel oculari), mentre in precedenza probabilmente non se ne faceva uso;
• possibile necessità di mettere occhiali o lenti a contatto dopo il laser (anche se di gradazione inferiore). Infatti non sempre si riesce a eliminare del tutto il difetto visivo. Secondo uno studio pubblicato sull’American Journal of Ophthalmology “fino al 28% dei pazienti che si sottopongono a chirurgia refrattiva continuano a sperimentare un peggioramento” [[nel caso in cui ci si sia sottoposti alla chirurgia lasik per la miopia]];
• rischio di aloni, abbagliamento, starburst (le luci assumono una forma di stella), visione doppia, problemi visivi “che possono essere debilitanti”;
• in casi estremi si può, secondo la FDA, arrivare persino alla “perdita della vista”. Quest’ultimo rischio, per quanto sia rarissimo, è comunque presente.

COSA C’È SCRITTO NEL CONSENSO INFORMATO CHE SI SOTTOSCRIVE IN ITALIA?

Nel consenso informato approvato dalla Società Oftalmologica Italiana (SOI) in sintesi si legge quanto segue:

1. i difetti visivi refrattivi (miopia, ipermetropia e astigmatismo) “possono essere corretti con un ampio margine di sicurezza e precisione con il laser ad eccimeri”;
2. “la chirurgia rifrattiva mira alla risoluzione dei soli difetti di rifrazione, e non modifica quelle patologie che possono essere associate al difetto di vista”;
3. l’intervento non potrà determinare un aumento della vista migliore rispetto a quello che è ottenibile con gli occhiali o con le lenti a contatto;
4. l’intervento non può garantire di ottenere la visione massima senza occhiali. In alcuni casi potrà essere necessario un piccolo “ritocco” per ottimizzare il risultato;
5. “nel caso di pazienti con miopia ed età superiore a 45 anni l’eliminazione completa della miopia comporterà la immediata necessità di una correzione ottica per vicino” (per correggere la presbiopia, prima compensata dalla miopia);
6. persino se l’intervento viene eseguito correttamente, fattori individuali imprevedibili, “estranei alla abilità del chirurgo e alla precisione del laser, possono influenzare la guarigione e quindi il risultato. Pertanto non è possibile garantire con assoluta certezza il risultato programmato”;
7. non tutti i soggetti e non tutti gli occhi sono adatti all’intervento laser sulla cornea. Infatti se si è affetti da determinate malattie generali ovvero sistemiche (immunodepressione, malattie autoimmuni, malattie infettive, diabete, epilessia, ecc.) oppure se ci sono determinate condizioni generali (pace-maker, esposizione professionale a UV o luce blu, gravidanza, allattamento) e si assumono una serie di farmaci (ipotensivi, contraccettivi, ormoni, amiodarone, clorochina, medicinali contro l’emicrania, antiacne) che possono condizionare il decorso successivo all’operazione e rendere imprevedibile il risultato dell’intervento; quindi l’opportunità di eseguire questa chirurgia deve essere attentamente valutata caso per caso. Esistono una serie di malattie e condizioni oculari (miopia progressiva ed elevata, camera anteriore bassa, glaucoma, cataratta, infiammazioni oculari ricorrenti anteriori e posteriori, esiti di ustioni, malattie della superficie oculare come l’occhio secco e tutte le anomalie palpebrali) e, in particolare, della cornea (cheratiti, ectasie corneali, cheratocono, cheratoglobo, distrofia endoteliale) che possono condizionare o persino compromettere l’evoluzione del vizio refrattivo successiva all’operazione, rendendo imprevedibile il risultato dell’intervento. Per questo la chirurgia deve essere attentamente valutata singolarmente e di persona;
8. “la cornea è la struttura che verrà assottigliata dall’intervento quindi deve avere uno spessore adeguato all’entità del difetto da correggere, al diametro della zona ottica da trattare necessaria a garantire la completa copertura della pupilla anche in condizioni di scarsa illuminazione”;
9. dopo l’operazione (PRK, lasek, lasik, SMILE) “il paziente è tenuto a praticare con estremo scrupolo le medicazioni con i colliri prescritti nelle modalità indicate”. Infatti “la negligenza nel seguire la terapia postoperatoria e nell’effettuare i controlli specialistici può influenzare il risultato rifrattivo finale ed essere causa di complicanze”.

QUALI SONO LE PRINCIPALI COMPLICANZE DELL’INTERVENTO COL LASER AD ECCImeRi?

Secondo la Società Oftalmologica Italiana (come riportato nel consenso informato approvato a giugno 2011) le possibili complicanze/problemi principali sono:

• infezione: è una complicanza estremamente rara. Nel caso in cui non passi con gli antibiotici e ci sia un abbassamento delle difese immunitarie “si potrà avere un quadro grave e giungere alla perdita della vista o anche alla perdita dell’occhio. Questa eventualità è talmente eccezionale che è impossibile valutarne la frequenza”;
• trattamento decentrato (ossia non si modifica la cornea nel punto giusto): estremamente raro con i moderni laser dotati di sistema di controllo del centramento;
• risultato rifrattivo incompleto: eccesso di correzione o insufficienza di correzione sono possibili, in particolare nel trattamento dei difetti elevati. All’occorrenza si può eseguire un “ritocco”;
• zona ottica inadeguata: “quando il diametro della pupilla in condizioni di ridotta illuminazione supera il diametro dell’area di trattamento si verifica abbagliamento anche intenso fino a rendere difficoltosa la guida notturna. Questa situazione si può verificare anche se si utilizzano farmaci locali (ad esempio colliri vasocostrittori) o generali (sostanze anticinetosiche [[come gli antiemetici contro il mal di macchina ovvero farmaci contro il senso di nausea correlato al movimento, ndr]]) che possono dilatare la pupilla”;
• occhio secco: per alcuni mesi dopo l’intervento potrà presentarsi questa sindrome, che richiederà la somministrazione più volte al giorno di lacrime artificiali; questa è la complicanza più frequente per tutte le tecniche e, in particolare, per la lasik; solitamente scompare del tutto o si attenua significativamente entro un anno dall’intervento (tuttavia non è certo, ndr).

Altre rarissime complicanze riportate nel consenso informato SOI includono:

• formazione di ulcere corneali (lesioni della superficie oculare);
• cheratite interstiziale diffusa non specifica;
• colliquazione corneale (disfacimento della cornea);
• è possibile che si manifestino altre complicanze non ancora conosciute: i risultati degli studi a lungo termine potrebbero rivelare rischi addizionali al momento sconosciuti.

Complicanze specifiche per PRK e lasek

• la riepitelizzazione (ossia la ricostituzione del tessuto corneale superficiale) potrà subire ritardi legati alla natura e conformazione individuale dell’epitelio;
• successivamente all’intervento potrà verificarsi una perdita di trasparenza della cornea di entità variabile (denominata haze) che, nei casi più gravi, potrà essere accompagnata da irregolarità della superficie corneale. “Tale opacità – scrive la SOI – è in genere reversibile in un tempo variabile (anche molti mesi) e compromette la corretta visione. Talvolta potrà essere necessario un successivo intervento di levigatura della cornea con il laser (PTK)”.

Complicanze specifiche per la lasik

• esecuzione di flap (sportellino corneale) incompleto, danneggiato o decentrato: in tale eventualità, il flap sarà riposizionato ed il chirurgo potrà decidere di rinviare l’intervento di alcuni mesi. Tuttavia tale evenienza, assicura la SOI, “è oggi estremamente rara”;
• cheratite del lembo (sabbia del Sahara) di gravità variabile, guarisce senza inconvenienti se prontamente e opportunamente trattata. Per prevenirla è necessaria una attenta valutazione dopo l’operazione.
• crescita di epitelio non trasparente (epithelial ingrowth) al di sotto del flap corneale. Tale condizione è generalmente autolimitante a pochi millimetri periferici, senza eccessivo disturbo alla qualità della visione. Può comunque generare astigmatismo irregolare e in rari casi estendersi al centro corneale compromettendo la visione e necessitando quindi di asportazione chirurgica previo risollevamento del flap.

Complicanze specifiche per la SMILE

• esecuzione di dissezione del lenticolo incompleta o irregolare, danneggiato o decentrato: in tale eventualità, il lenticolo non sarà estratto e il chirurgo potrà decidere di rinviare l’intervento di alcuni mesi.
• perdita di contatto (suzione) da parte del laser durante l’esecuzione del trattamento la quale può determinare impossibilità di completare la procedura.
• cheratite sterile dell’interfaccia richiede una accurata gestione postoperatoria.

IN SINTESI CHE COSA BISOGNA SAPERE?

Secondo la Società Oftalmologica Italiana l’oculista deve spiegare, tra l’altro, che:

1. l’intervento con laser ad eccimeri serve a ridurre la dipendenza dagli occhiali e dalle lenti a contatto;
2. il trattamento con laser ad eccimeri non elimina in tutti i casi né per sempre gli occhiali o le lenti a contatto;
3. il trattamento con laser ad eccimeri non guarisce altre malattie oculari;
4. il trattamento con laser ad eccimeri non arresta il progredire della miopia;
5. sono possibili delle complicanze soprattutto se non si seguono le terapie o i controlli prescritti;
6. dopo la correzione del difetto per lontano potrà essere necessario usare subito un occhiale per vicino.

Aggiornamento scientifico: 9 Dicembre 2021.