La vista di 800mila persone in Italia messa a rischio dal glaucoma: la prima causa di cecità irreversibile nei Paesi ad alto reddito. Negli ultimi anni, una nuova generazione di interventi chirurgici chiamati MIGS (Minimally invasive Glaucoma Surgery), ha ridotto le complicanze chirurgiche dell’intervento antiglaucomatoso mantenendo, ad oggi, un buon profilo di successo nel ridurre la pressione intraoculare.
Attualmente il glaucoma è considerato una neuropatia ottica caratterizzata da una progressiva degenerazione e morte delle cellule ganglionari retiniche con perdita dei loro assoni (fibre del nervo ottico). Queste alterazioni della testa del nervo ottico pregiudicano l’ampiezza del campo visivo con aree di progressiva ridotta visione che tendono a confluire.
Il glaucoma è causato, principalmente, da un aumento della pressione endoculare ed è la prima causa di cecità irreversibile nei Paesi ad alto reddito e interessa almeno 800.000 persone in Italia ovvero, circa 2,5 persone ogni cento sopra i 40 anni.
“È una patologia, asintomatica fino agli stadi molto evoluti della malattia, per questo richiede visite oculistiche periodiche specie nei soggetti a rischio (familiarità positiva, miopi, ipermetropi, pazienti sottoposti a lunghe cure con cortisone) per poter essere diagnosticata e trattata per tempo – spiega il Prof. Andrea Giudiceandrea, Responsabile dell’Unità Operativa di Glaucoma presso il Policlinico Universitario Agostino Gemelli di Roma-. Nei casi in cui la terapia farmacologica (che agisce riducendo la pressione oculare) risulti, per vari motivi, non più idonea a mantenere stabile il campo visivo da circa 15 anni possiamo disporre di una nuova categoria di interventi chiamati MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery) che consistono nell’impianto di piccolissimi dispositivi al fine di facilitare il drenaggio dell’umore acqueo verso l’esterno dell’occhio per ridurre così la pressione endoculare”. (Le immagini di Fig. 1 indicano nome dei diversi MIGS con il sito specifico di applicazione)
Partiamo dall’umore acqueo: come si forma e che relazione ha con l’aumento della pressione?
La formazione di liquido all’interno dell’occhio è un processo fisiologico. Vi sono le cellule deputate alla produzione di umor acqueo. Tale soluzione ha lo scopo di dare sostegno (meccanico ed elastico) e nutrimento a vari tessuti dell’occhio. Per mantenere l’equilibrio però, è necessario che il liquido prodotto venga drenato all’esterno mantenendo così la giusta pressione endoculare. Il trabecolato è quella struttura anatomica deputata proprio a questa funzione: drena, cioè, l’umor acqueo al di fuori dell’occhio fino al sistema venoso che lo riassorbe. Quando viene meno la funzione del trabecolato si produce più liquido di quanto ne venga drenato, quindi, la pressione oculare aumenta danneggiando il nervo ottico.
Come si può intervenire chirurgicamente per rimediare al deficit di drenaggio?
La tecnica più diffusa è la Trabeculectomia introdotta nel 1968 da J. E. Cairns e, oggi, notevolmente modificata e resa più efficiente. A partire dagli anni 2000, però, sono state introdotte nuove tecniche e nuovi device di chirurgia microinvasiva (Minimally-Invasive Glaucoma Surgery, MIGS), con migliori profili di sicurezza. Essi possono agire ripristinando il deflusso trabecolare (Trabectome, iStent, Hydrus) o incrementando quello uveo-sclerale (Suprachoroidal Gold micro-shunt, iStent Supra), con modalità ab externo o soprattutto ab interno. Gli impianti che negli utlimi 5 anni stanno ottenendo il maggior consenso in letteratura sono lo Xen ed il PreserFlo che consentono un by-pass microinvasivo tra la camera anteriore e lo spazio sottocongiuntivale.
MIGS Filtranti: deviano l’umore acqueo nello spazio sottocongiuntivale
Qual è la caratteristica di questi interventi rispetto alla chirurgia tradizionale?
Concentriamo la nostra attenzione solo sulle due MIGS che ad oggi stanno ottenendo maggior successo negli ultimi 5 anni: lo Xen ed il PreserFlo.
Questi nuovi interventi sono molto meno invasivi rispetto alla tecnica tradizionale, la trabeculectomia. Tale intervento prevede di scolpire uno sportello sclerale di 4 per 4 millimetri fino a raggiungere la porzione esterna del trabecolato. A questo punto si esegue l’asportazione di una porzione di trabecolato: l’umore acqueo potrà, quindi, defluire dalla camera anteriore nello spazio sottocongiuntivale attraverso i bordi dello sportello sclerale e qui essere riassorbito. La trabeculectomia ha una maggiore efficienza rispetto alle MIGS di ridurre la pressione oculare, ma con le MIGS le complicanze, soprattutto nei casi avanzati di glaucoma, sono drasticamente ridotte. Ovviamente caso per caso va selezionato e la strategia chirurgica va personalizzata. Oggi la chirurgia del glaucoma, con le MIGS, in particolare con i nuovi dispositivi di chirurgia filtrante, PreserFlo e Xen, finalmente dopo 54 anni dall’avvento della trabeculectomia, ha compiuto un importante passo in avanti. AI Gemelli ne impiantiamo circa 12 ogni mese”.